Intake behandeling

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *


Welke klachten ervaar je op dit moment? *

Hoe lang ervaar je deze klachten? *

Ben je hiervoor onder behandeling van een arts? *

Wat is jouw ideale situatie? Wat is jouw doel van deze behandeling/dit traject? *


Gebruik je medicatie? Zo ja, welke?

Drink je alcohol? *

Rook je? *

Gebruik je drugs? *


Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *