Intake behandeling Anja Peters

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Hoe kom je bij mij terecht?

Reden aanmelding

Welke klachten ervaar je op dit moment? *

Hoe lang ervaar je deze klachten? *

Ben je hiervoor onder behandeling van een arts? *

Wat is jouw ideale situatie? Wat is jouw doel van deze behandeling/dit traject? *

Algemene gezondheid

Gebruik je medicatie? Zo ja, welke? *

Gebruik je andere middelen? *

Rook je? *

Drink je alcohol? *

Gebruik je drugs? *

Algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord met het opslaan van mijn gegevens zoals in het privacy statement omschreven staat *