We maken gebruik van cookies binnen deze website. U kunt de details lezen in de
Algemene voorwaarden
. Om ze uit te schakelen, dient u uw browser instellingen te wijzigingen. Indien u gebruik maakt van deze website gaat u akkoord met de voorwaarden.
OK
Navigate aan/uit
Home
Wie ben ik
NEI
Acces BarsĀ®
Verbroken Verbinding Massage
Nek-&schoudermassage
Tarieven
Contact
Aanmelden
Intake behandeling Anja Peters
Persoonlijke gegevens
Voornaam
*
Achternaam
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Geboortedatum
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Hoe kom je bij mij terecht?
Reden aanmelding
Welke klachten ervaar je op dit moment?
*
Hoe lang ervaar je deze klachten?
*
Ben je hiervoor onder behandeling van een arts?
*
Wat is jouw ideale situatie? Wat is jouw doel van deze behandeling/dit traject?
*
Algemene gezondheid
Gebruik je medicatie? Zo ja, welke?
*
Gebruik je andere middelen?
*
Rook je?
*
ja
nee
Drink je alcohol?
*
ja
nee
Gebruik je drugs?
*
ja
nee
Algemene voorwaarden
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
*
ja
Ik ga akkoord met het opslaan van mijn gegevens zoals in het privacy statement omschreven staat
*
ja